云南省老年人优待证申请表姓名性别民族(贴5分像彩色照片)籍贯出生年月日身份证号码家庭住址电话号码原工作单元(职业)亲属联系方式亲属姓名与本人关系住址电话政治面貌党员□民主党派□群众□文化程度文盲□初小□中专□大专□本科□其他□居住情况独居□与配偶居住□同子女居住□其它□婚姻状况已婚□未婚□离异□丧偶□健康状况差□一般□良好□残疾□经济状况低保□五保□600元以下\月□800元以下\月□1000元以上\月□医疗保障情况参加医疗保险□参加商业医保□宗教信仰有□无□是否参加老年组织是□否□慢性病史有□无□血型A□B□AB□O□是否抽烟是□否□是否喝酒是□否□编号:参加保险情况养老保险参加社会保险□参加商业保险□意外伤害险□5元\人□10元\人其它:对社区养老服务有何要求是否需要以下需求:法律□医疗□家政□教育□娱乐□陪护□其它:(身份证、《居住在》、户口本、《低保证》、《五保供养证》复印件和县级以上民政局部门证明粘贴处)申请人(代办人)签字:年月日办证须知凡年满60周岁以上的老年人均可申请办领《优待证》;本市户籍的老年人须提交身份证或户口薄原件及复印件,外户老年人须提交本人身份证和居住地公安机关印发的《居住证》;本人近期免冠(5分像)彩色照片2张;贫困老年人须提交《低保证》、《五保供养证》原件及复印件,或县级以上民政局部门的证明。填表说明1、申请表编号由乡、县(街道办事处)或老龄工作部门填写;2、申请表前十项必须认真填写;3、申请表中从第十一项开始,你认为是的请在□内打“√”初审人:年月日审核人:年月日
全文预览