云南省第二人民医院医务人员进修申请表姓名选送单位进修科目进修时间地址:云南省昆明市青年路176号邮编:650021电话、传真:(医务部)转2902姓名性别年龄学历照片民族籍贯技术职称现任职务进修科别进修时间由年月日至年月日工作单位参加工作时间单位级别请打勾医学院校/省级/地市级/县市级/中医院/其他医院级别请打勾三级/二级/一级/其他单位通讯地址单位邮政编码联系电话(单位)是否安排住宿手机医师(护士)执业证号码医师(护士)资格证号码主要学习工作经历进修内容和要求选送单位对进修专业的要求和意见(盖章)年月日接收进修科室意见同意/不同意到我科进修时间:年月日至年月日科室主任签名:(盖章)年月日接收医院意见报到时间:(盖章)年月日医师(护士)执业证书复印件粘贴处:医师(护士)资格证复印件粘贴处:
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