船舶信息报告表船名船籍港船舶登记号船舶类型船舶所有人船舶经营人船舶总长(m)总吨位核定航区(线)船上人数专项安检日期船舶联系手机出发港名称离港时最大吃水拟航行的具体水域航经管控水域()预计通过时间目的港为管控水域()预抵时间和与靠泊位船舶实际载运(拖带)客货情况货物名称包装形式(如适用)危货类别(如适用)报告海事机构名称联系电话船舶联系人船长声明:本轮开航时船舶适航、船上人员适任,确知航行水域相关安全管理规定以及入汉船舶远端控制期间相关特别规定,所报告信息真实准确;船舶在办理出港报告或出口岸手续后,如违反上述声明所造成的一切后果,由船方全部承担。船长签名/船舶印章:年月日备注:"预计通过时间"应填写拟进入武汉港管控水域上、下界的时间。
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