附件1山西省失能、半失能老年人调查表姓名张天娃性别男民族汉身份证号码61612X婚姻状况已联系电话残疾等级户籍地址山西省运城市河津市城区办西窑头村现户籍性质√□农业□非农业现家庭住址河津市城区办西窑头村生活自理能力项目完成情况吃饭□不费力√□有些困难□做不了穿衣□不费力√□有些困难□做不了上厕所□不费力√□有些困难□做不了上下床□不费力√□有些困难□做不了在室内走动□不费力√□有些困难□做不了洗澡□不费力□有些困难√□做不了智力、精神状况□智障□精神失常失能状况□半失能□失能A、生活自理能力项目中有一项“做不了”为“失能”;需要借助器械或他人帮助(即“有些困难”)才能完成的为“半失能”;B、智力、精神状况项目中有一项者为“失能”家庭年人均收入(元)5000家庭年医药消费(元)2300是否享受医疗保险是享受救助情况□五保(元/年)□低保(元/年)□优抚(元/年)□其他:(元/年)主要家庭成员情况称谓姓名年龄工作单位配偶柴文朵70 儿子张喜军42
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