脑卒中患者康复现状调查问卷亲爱的先生/女士:您好!为了解脑卒中患者的生活和康复现状,更好地为您提供满意的康复服务,我们就“皋埠镇范围内脑卒中患者康复需求”作专门的调查研究。恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷,并在您认为合适的“□”内打“√”。本问卷将采用不记名形式,您所提供的信息只供本次研究所用,我们将绝对保密。请您如实、完整填写。谢谢您的合作与支持,祝您健康!绍兴市皋埠人民医院您脑卒中发病距今已有:□1年以内□1~3年□3~5年□5年以上在病情得到控制后是否有复发?□是□否脑卒中对您日常生活造成的影响?□严重□一般□没有目前是否需要家属或保姆专门照顾您的日常生活?□是□否您是否了解脑卒中康复的相关知识?□非常了解□了解□一般□不了解□非常不了解您是否接受过或正在接受脑卒中康复治疗?□是?(请回答第7~9题)□否(请回答10题)您在何处接受康复治疗?□综合医院康复科□专门康复医院□社区□家庭您康复治疗时住院床位紧张吗?□紧张□一般□不紧张您感觉康复治疗有效果吗?□有效□一般□无效您未接受康复治疗的原因是(多选)□没有后遗症,不需要康复治疗□不懂康复治疗□没有住院床位□不知道哪里能够提供康复治疗服务□康复治疗没有作用□康复治疗费用无法承担□康复治疗中无人陪护基本信息:性别:□男□女年龄:______婚姻状况:□未婚?□已婚文化程度:□小学□初中□高中或中专□大专及以上家庭平均月收入:□2000以下□2000~4000 □4000~6000 □6000以上医疗费用支出:□农保?□社保?□商业保险□自费
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