25.暴露量与时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□6.污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:(二)针刺或锐器割伤1.何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□3.污染物来源(1)血液□(2)含血体液:(3)其它:(三)其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三.暴露源严重程度(一)实验室标本1.血液□2.何种体液:3.其它:4.病毒含量:滴度低滴度高5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者□有症状,但不同于艾滋病□艾滋病期.□病毒载量CD4细胞计数备注:四.暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗□2.是否用肥皂是□否□3.是否挤出损伤处血液:是□否□4,消毒药物:5.冲洗时间:分钟(二)粘膜1.生理盐水□2.清水□3.其它液体:4.冲洗时间:分钟备注:五.评估(一)暴露级别(1)1级暴露□(2)2级暴露□(3)3级暴露□(二)暴露源头严重程度(1)轻度□(2)重度□(3)不明□评估人:六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□何种症状持续时间备注:八.HIV血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后即刻6周后12周后6个月12个月备注:九.结论1.暴露后未感染HIV□2.暴露后感染HIV□备注:填表单位______________________ 填表人______________________审核人______________________ 填表时间______________________联系电话______________________