职业危害企业基本情况表

职业危害企业基本情况表单位(盖章) 填报日期苏州市安全生产监督管理局制订一、单位基本情况单位名称注册类型单位注册地址单位代码建厂(矿) 时间行业类别法定代表人联系电话培训合格证号产生职业病危害建设项目类别轻微一般严重卫生部门审查情况备案验收职业安全卫生管理机构电话邮政编码传真厂级分管职业卫生负责人培训合格证号历年职业病患者未痊愈人数职业卫生管理人员年末职工人数申报类别第一次申报变更申报生产工人数变更原因接触职业病危害因素人数填表人联系电话接触职业病危害因素女工人数注:本表人员数据按申报当年的累计数统计填报。二、单位职业危害因素基本情况序号代码物质名称生产工艺中的作用毒物作用性质可能致害靶器官月用量年用(产) 量注:用量单位为千克/ 年( kg/y ) 、吨/ 年( t /y )或立方米/ 年( m 3 /y); 副产品包含废气、废液、废渣等废品。三、作业场所职业病危害因素管理情况表序号作业场所名称职业病危害因素名称(代码) 危害因素存在形态接触职业病危害因素的岗位名称/数量设备状态操作方式操作接触人数当班累积接触时间是否隔离间接接触人数工程防护设施名称危害因素卫生监测数据超标倍数卫生监测数据来源委托的卫生检测机构检测日期四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号接触职业病危害因素名称(代码) 配备个体防护用品名称年度接触总人数其中女职工数职业卫生培训持证上岗人数其中新上岗人数职业健康检查人数职业健康损害病例职业病患者确诊数调离岗位人数离厂人数离厂职业健康检查人数 12345678910合计职业健康体检机构(资质等级) 取得体检报告日期备注1.表中的年度接触总人数=表三中对应情况的(操作接触人数+间接接触人数) ×班次+离岗(厂)人数。