湖北省家庭经济困难大学新生入学资助项目申请表本人情况姓名性别出生年月照片民族政治面貌联系电话身份证号毕业学校录取院校院系专业录取学历层次本科专科录取院校位置省内省外院校规定报到时间家庭情况家庭户口城镇农村家庭人口数家庭年收入人均年收入收入来源家庭住址邮政编码父母工作单位高考分数(文理)发放高中国家助学金开户银行名称银行卡卡号申请理由、家庭主要困难(可附印证材料)1、(是否)为农村建档立卡家庭子女(请直接在对应项打)。2、其他理由:(申请材料属实,如有虚假,愿意承担责任;如获资助后,未到学校报到,本人将主动退回资助款)申请人签名:201年月日县级教育行政部门评审意见及公示结果:主要负责人签名:(公章)201年月日潜江市学生资助中心咨询、投诉电话:0728-6241792