贫困户是否城乡低保户是否孤儿是否残疾是否单亲家庭信息户籍所在地家庭通讯地址邮政编码联系电话家庭主要成员姓名与学生关系身份证号码工作单位及职业年收入(元)健康情况家庭经济困难状况有关信息1、家庭年人均收入元,在校期间已获资助情况简述:资助金额:元2、简要陈述家庭经济困难的主要情况:学生本人签字并盖手印学生家长或监护人签字并盖手印学生家庭所在村(居)委会审查意见经办人(签字):单位名称(盖章):年月日学生家庭所在乡镇街道审查意见经办人(签字):单位名称(盖章):年月日学校审查意见学校(公章):年月日组织审查意见学校(公章):年月日注:1.所在班级填写:如某生是初中2008年秋季一年级5班,应填写为初2011级05班;学生家庭所在村(居)委会或乡镇街道民政部门审查意见应明确说明学生家庭经济困难情况;学校审查意见应明确说明该生是否诚实守信,有无违法违纪等重大事件。2.本表可复印使用。请如实填写,并到家庭所在地村(居)委会及乡镇(街道)盖章后,交到学校。黔江区家庭经济困难学生资助申请表就读学校名称:重庆市黔江实验中学校申请学年度:2014年9月至2015年8月学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码入学前户口□城镇□农村家庭人口数所在班级初级班是否农村建卡贫困户是否城乡低保户是否孤儿是否残疾是否单亲家庭信息户籍所在地家庭通讯地址邮政编码联系电话家庭主要成员姓名与学生关系身份证号码工作单位及职业年收入(元)健康情况家庭经济困难状况有关信息1、家庭年人均收入元,在校期间已获资助情况简述:资助金额:元2、简要陈述家庭经济困难的主要情况:学生本人签字并盖手印学生家长或监护人签字并盖手印学生家庭所在村(居)委会审查意见经办人(签字):单位名称(盖章):年月日学生家庭所在乡镇街道审查意见经办人(签字):单位名称(盖章):年月日学校审查意见学校(公章):年月日组织审查意见学校(公章):年月日
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