五)住房城乡建设行政主管部门规定的其他材料。二、填报说明1、工程类型:桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。2、各安全责任主体单位名称应填写全称;并对申报材料的真实性负责。3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。三、监督机构收到施工企业提交的材料后,经查验符合要求的,以项目自评为基础,结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定,在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程类型监督备案号结构层次施工许可证号安全文明施工目标建筑面积M2工程造价万元开竣工日期竣工验收日期单位名称法人代表项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工总承包单位施工专业承包单位施工专业承包单位月度自评结果自评日期自评结果自评日期自评结果施工单位自评报告项目安全生产标准化自我评定结论:□优良?□合格?□不合格?项目经理:施工单位(公章):年月日监理单位意见总监理工程师:监理单位(公章):年月日建设单位意见项目负责人:建设单位(公章):年月日项目安全生产标准化考评结果告知书监督备案号:编号:(施工单位):你单位施工的(工程名称、施工许可证号码),按照有关规定,结合日常安全监督情况,安全生产标准化考评结果评定为:优良□合格□不合格□。对考评结果有异议的,请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请,并提交相关申诉材料。(监督机构盖章)年月日施工单位签收人:联系电话:注:1、建筑施工项目具有下列情形之一的,安全生产标准化评定为不合格:(一)未按规定开展项目自评工作的;(二)发生生产安全责任事故的;(三)项目存在安全隐患在一年内受到住房城乡建设行政主管部门2次及以上停工整改的;(四)住房城乡建设行政主管部门规定的其他情形;(五)项目竣工验收时建筑施工企业未提交项目自评材料的。2、本告知书一式二份,安监机构、施工单位各一份。