上海长征医院卫生技术人员进修申请表1————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:?卫生技术人员进修申请表进修科室_________________________________姓名_________________________________选送单位_________________________________年月日姓名性别出生年、月、日最高学历政治面貌现从事专业职称从事本专业年限工作时间申请进修专业进修期限取得医师执业证书时间医师资格证书编号医师执业证书编号执业类别执业范围现在工作单位及地址邮编手机号固定电话主要学历起止年月学校名称主要经历起止年月工作单位名称职务本人政治表现本人专业水平与进修目的或要求申请者签名___________________选送单位意见负责人签字(必需):________________部门:_______________________(单位盖章)日期:_________年____月____日填表说明为保证进修生质量,根据本院要求,此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附:申请人毕业(学历)证书,以及医师(护士执照)资格证书、医师(护士)执业证书等的复印件。证书不全者将无法办理进修登记。本表有效期两年。收信地址:上海长征医院医教部教务科邮编:200003收信人:潘碧波电话:021-81885042
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