卫生技术人员进修Р申请表Р进修科室_________________________________Р姓名_________________________________Р选送单位_________________________________Р年月日Р姓名Р性别Р出生年、月、日Р最高学历Р政治面貌Р现从事专业Р职称Р从事本专业年限Р工作时间Р申请进修专业Р进修期限Р取得医师执Р业证书时间Р医师资格证书编号Р医师执业Р证书编号Р执业类别Р执业范围Р现在工作单位及地址Р邮编Р手机号Р固定电话Р主要学历Р起止年月Р学校名称Р主要经历Р起止年月Р工作单位名称Р职务Р本人政治表现Р本人专业水平与进修目的或要求Р 申请者签名___________________Р选送单位意见Р 负责人签字(必需):________________Р 部门:_______________________ (单位盖章)Р 日期:_________年____月____日Р 填表说明Р为保证进修生质量,根据本院要求,此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附:申请人毕业(学历)证书,以及医师(护士执照)资格证书、医师(护士)执业证书等的复印件。证书不全者将无法办理进修登记。本表有效期两年。Р收信地址:上海长征医院医教部教务科邮编:200003Р收信人: 潘碧波电话:021-81885042
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