天内存活状况0非活产1存活2出生后7天内死亡3出生后&28天内死亡4出生28天后死亡如为多胞胎,请按此表再次填写婴儿情况。随访者签名:口期:?年刀口出生缺陷儿登记表(由县级保存)1.患儿家庭情况父亲姓名年龄(岁)民族身份证号母亲姓名年龄(岁)民族身份证号孕次产次口常住地1.城镇?2.乡村现住址邮编联系电话2.患儿基本情况出生日期?年—月—1:1□性别1男2女3两性畸形4不详出生孕周?周)出生体重?(克)?口胎儿数1单胎2双胎(同卵、异卵)3三胎以上(同卵、界卵)□转归1存活2死胎死产3生后7天内死亡4生后8〜27天死亡5生后28天〜42天以内死亡诊断依据口临床□B超□厂解口屮胎蛋白染色体口其它□畸形确诊时间1产前2产后七天内3产后七天以上3.出生缺陷诊断01无脑畸形?02脊柱裂?03脑膨出?04先天性脑积水?05腭裂?06唇裂?07唇裂并腭裂?08小耳(包插无耳)?09外耳其他畸形(小耳、无耳除外)10食道闭锁或狹窄?11直肠肛门闭锁或狹窄(包括无丿任)12尿道下裂?13膀胱外翻?14左侧马蹄内翻足?右侧马蹄内翩足?15左手多指?右手多指?左脚多趾?右脚多趾?16并指左并指右并趾左并趾右,□□□□17肢体短缩(包括缺指(趾)、裂手(足)上肢左?上肢右?下肢左?下肢右?18先天性膈疝?19脐膨出?20腹裂?21联体双胎?22唐氏综合征(21-三体综合征)23先天性心脏病?24其他?请写明病名或详细描述:?4.孕早期情况患病情况口发烧(>38.5°C)口风疹口巨细胞病毒口肝炎(类型?)口其他服药情况□磺胺类(名称:)□抗生素(名称:)□避孕药(名称:)□镇静药(名称:)□其他接触农药及其它有害因索口农药(名称:?)口射线(类型:?)□测酒(?两/日)口化学制剂(名称:?)口其他5.□诊断级别?(1)省级医院?(2)地市级医院?(3)区县级医院?(4)英他?填表人填表机构填表口期
全文预览
