附件 7 编号: ?????????????早孕随访记录表( 由县级保存) 姓名年龄(周岁) 联系电话家庭住址省(区、市)县(市、区)乡(镇、街)村(居) 随访机构省(区、市) 县( 市、区) 末次月经时间年月日末次月经日期是否准确 0否1是服用叶酸及开始时间 0 未服用 1 停经前至少 3 个月 2 停经前 1-2 月3 停经后服用方法 0 未服用 1 规律服用 2 不规律服用?是否进食肉、蛋类 0否1是?是否厌食蔬菜 0否1是丈夫有吸烟习惯,是否戒烟 0 不吸烟 1是2 减少 3 不变 4 增加妇女本人有吸烟习惯,是否戒烟 0 不吸烟 1是2 减少 3 不变 4 增加妇女本人有饮酒习惯,是否戒酒 0 不饮酒 1是2 减少 3 不变 4 增加停经后是否接触下列有害因素 0否1 是( 可多选, 打√) □猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他停经后是否有下列症状或疾病 0否1 是( 可多选, 打√) □阴道流血□发热 38.5 ℃以上□腹泻□腹痛□流行性感冒□病毒性肝炎□其他停经后是否用过药物 0否1 是(请注明药物名称) 确诊早孕机构 1 本机构确诊 2 转录其他机构确诊结果( □县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构□乡镇卫生院□乡级计划生育服务机构□其 他机构) 3 其他情况尿妊娠试验结果 0 未做 1 阳性 2 阴性 3 可疑 B 超检查结果 0 未做 1 已妊娠 2 未妊娠 3 不能确定 4 其他如为不能确定或其他,请描述对孕前优生健康检查的评价 0 非常满意 1 满意 2 一般 3差4 非常差日期: 年月日随访者签名:
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