等) □农药□其他社会心理因素是否感到生活/ 工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他(请描述) 询问日期: 年月日医师签名: 体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg ?精神状态 0 正常 1 异常( 请描述) ?智力 0 正常 1 异常(□常识□判断□记忆□计算) ?五官 0 正常 1 异常?特殊体态 0 正常 1 异常?特殊面容 0 正常 1 异常?皮肤毛发 0 正常 1 异常?甲状腺 0 正常 1 异常?肺部 0 正常 1 异常?心脏节律是否整齐 0是1否?心脏杂音 0无1有□肝、脾 0 未触及 1 触及?四肢脊柱 0 正常 1 异常其他(请描述) 检查日期: 年月日医师签名: 第二性征?阴毛 0 正常 1 异常?喉结 0有1无男科检查?阴茎 0 未见异常 1 异常?包皮 0 正常 1 过长 2 包茎?睾丸 0 扪及体积( ml )左右1 左侧未扪及 2 右侧未扪及?附睾 0 正常 1 异常?输精管 0 未见异常 1 异常?精索静脉曲张 0无1有( 部位程度) 检查日期: 年月日医师签名: 孕前检查表(丈夫) 临床检验(检验报告附后) 血型? ABO 1A型2B型3 AB型40型? Rh0 阳性 1 阴性?尿液常规检查 0 未见异常 1 异常?梅毒螺旋体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑乙肝血清学检查 0 阴性 1 阳性 9 可疑? HBs-Ag ? HBs-Ab ? HBe-Ag ? HBe-Ab ? HBc-Ab 肝肾功能检测谷丙转氨酶( ALT ) U/L 肌酐( Cr) umol/L 其他(请描述) 检查日期: 年月日医师签名: 其他检查( 各地自定检查内容) 检查日期: 年月日医师签名: 主要结果:
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