国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案

0阴性1阳性9可疑□念珠菌感染0阴性1阳性9可疑□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味实验0阴性1阳性□PH值0<4.51≥4.5c淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑c沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑血细胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/LWBC×109/LN%E%B%L%M%c尿液常规检查0未见异常1异常血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0阳性1阴性血糖mmol/L乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑cHBs-AgcHBs-AbcHBe-AgcHBe-AbcHBc-Ab肝肾功能检测谷丙转氨酶(ALT)U/L肌酐(Cr)umol/L……………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用……………………………………………孕前检查表(妻子)甲状腺功能检测促甲状腺激素(TSH)ulU/mlc风疹病毒IgG0阴性1阳性9可疑c梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑c巨细胞病毒IgG0阴性1阳性9可疑cIgM0阴性1阳性9可疑c弓形体IgG0阴性1阳性9可疑cIgM0阴性1阳性9可疑其他(请描述)检查日期:年月日医师签名:妇科B超检查(B超图像附后)c妇科B超检查0=正常1=异常2=不能确定(选“异常”和“不能确定”请描述)妇科B超检查号检查日期:年月日医师签名:其他检查(各地自定检查内容)主要结果:检查日期:年月日医师签名:……………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………………………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………………………………………………………国家免费孕前优生……………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用……………………………………………孕前检查表(妻子)临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处妇科B超图像粘贴处