,每年年初对其进行1次健康状况评估,并根据评估结果,量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况,同吋知道如何自我干预。并在年底服务完成后,进行效果评估,并调整下一年服务规划。(-)“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况,提供有针对性的健教资料,及时将健教材料发放到签约家庭,每年不少于1份,并做好知识解读。及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭,每年不少于1份。根据居民不同健康状况和需求,以慢性病患者为首耍服务对象,提供主动健康咨询和分类指导服务,每年不少于4次。(四)“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括:查体、康复、护理、中医适宜技术。居民提出需求机构为符合条件的人员提供服务记入健康档案(五)“慢病用药可优惠”一对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品,取消个人先行负担的10%费用。以上服务为基本服务项目。家庭医生式服务工作流程(-)宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系,宣传和解释家庭医生式服务,充分告知并引导居民签订协议。(-)签约。按照自愿原则,与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中,共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求,在医生建议下,选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。(三)?服务。按照协议约定,各团队落实各项服务承诺,并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格,以备考评。(四)?评价。各团队为居民提供服务后,应及时掌握居民评价,根据居民反映,对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。(五)?总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》(附件2),并定期收集、上报工作动态。
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