健康管理服务。建立和完善健康档案,针对家庭的主要健康问题、家庭成员的重要生命阶段和职业特点,逐步探索家庭健康管理服务;鼓励和协助家庭成员开展健康自我管理,并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动;③提供预约服务。通过约定服务与家庭建立伙伴关系,为家庭成员提供预约服务,包括预约门诊和基本公共卫生服务;引导家庭成员到社区首诊,并为其提供便捷的双向转诊服务。Р (3)工作流程:①建立和完善健康档案的基础上,熟悉慢性病患者家庭的Р 基本信息,完成家庭健康评估,制定健康指导方案;②为慢性病患者家庭提供约定服务,通过门诊预约、站点预约、电话短信、上门访视、参与自我管理小组等方式,为居民定期提供服务,建立健康伙伴关系;③根据约定内容,定期为慢性病家庭提供慢性病干预、健康教育指导、用药指导,减少居民的过度担心,减少过度医疗;④家庭医生实行Р1周工作时间分配制度,进行预约门诊;⑤充分利用社区卫生协同服务体系对疑难、危重患者实行双向转诊;⑥对慢性病家庭进行定期健康管理质量评估; ⑦充分利用居委会这个平台开展工作,建立良好的沟通;⑧充分发挥社区志愿者队伍的作用,提高居民健康观念。Р 3. 基本医疗与基本公共卫生服务流程Р 基本医疗与基本公共卫生服务流程Р 六、家庭医生与居委会的联系Р (一)家庭医生加强与居委会的沟通协作Р 1.家庭医生的基本信息须在责任居委会进行公示;Р 2.与居委会建立良好的关系,每月至少2次主动与居委会联系;Р 3.定期参与本社区、责任居委会的各类活动,和居委会一起走访特殊“居民家庭”;Р 4.充分发挥社区志愿者的作用;Р 5.保护社区居民的相关信息,杜绝家庭隐私信息的外泄。Р (二)掌握责任居委人群基本信息Р 通过加强与居委会的沟通和对居民家庭健康档案动态管理及时掌握和了解责任居委的人群健康基本信息,定期做好汇总。Р 1.责任居委常住人口户数、常住人口数、出生数、死亡数;
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