附件个人健康筛查表姓名性别年龄(个人一寸照片)工种婚姻联系电话紧急联系人身份证号(单位盖章)紧急联系人电话家庭地址您是否正在患有或曾经患有以下疾病或情况?(请本人如实详细填写下列项目,在每一项后的空格中打“√”回答“有”,若未填或回答“无”,则被认为未患有相关疾病。如故意隐瞒,后果自负)(疾病以获得医生的诊断为准;在入职体检中您并不必须进行以下方面的全部检查)病名有无目前情况说明病名有无目前情况说明药物过敏史糖尿病高血压病甲亢冠心病心绞痛癫痫心肌梗塞AMI抑郁症风湿性心脏病癔病先天性心脏病晕车、晕船等心肌病恐高症中风夜游症咳血性传播疾病哮喘恶性肿瘤肺气肿近期手术史肝硬化疝气急性或慢性肝炎严重外伤史胰腺疾病色盲急慢性肾炎吸毒史慢性肾功能不全是否正在服用药物?(何种药物)带状疱疹肺结核您在最近十天内是否前往过/来自中国以外的其他国家?贫血备注(其他不适症状)本人签字日期注:填写此表代表本人已知悉以上内容,应按要求如实填写个人健康状况筛查表,并承担因不如实报告或填写健康筛查表而引起的一切后果。
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