一次随访时间。②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。④对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。四、服务要求(一)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(二)镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。(三)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。(四)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。(五)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标(一)高血压病患者管理率=所有登记在册的确诊高血压患者数/(辖区内15岁及以上人口总数×患病率)×100%。(二)高血压患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊高血压病患者数/所有登记在册的确诊高血压患者数×100%。(三)高血压患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊高血压患者数×100%。卫生院2019年1月15日
全文预览
