大连民族大学家庭经济困难学生认定申请表学院:专业:年级:班级:学号:基本情况姓名性别民族出生年月身份证号码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码户籍类别□城镇□农村家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生:□是□否;最低生活保障家庭学生:□是□否;孤残学生:□是□否;特困供养学生:□是□否;烈士子女:□是□否;家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是□否;单亲家庭且缺少经济来源的学生:□是□否;城镇父母双方下岗的家庭经济困难子女;□是□否;直系亲属患重症,需长期自费治疗的学生:□是□否;多个子女同时就读的经济困难家庭子女:□是□否;受重灾的家庭经济困难学生:□是□否;家庭供养人口较多且经济来源不稳定的学生:□是□否;临时发生经济困难,难于克服的学生:□是□否。影响家庭经济状况有关信息①家庭总收入元,家庭人均年收入元,家庭收入主要来源。②家庭遭受自然灾害情况:。③家庭遭受突发意外事件:。④家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。⑤家庭成员失业情况:。⑥家庭欠债情况:。⑦其他情况:。个人承诺承诺内容:“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”(需本人手工填写)承诺内容:。学生本人或监护人签字(学生不满18周岁由监护人签字)年月日
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