张家港异地就医人员信息采集表

张家港市异地就医人员信息采集表姓名性别出生年月参保编号社会保障号居外类型常驻异地工作□异地长期居住□异地安置退休□人员类别职工医保□居民医保□联系电话居外邮编是否退休是□否□居住地区居住详细地址办理须知1.办理所需材料:社会保障卡及以下相对应材料居外类型说明所需证明材料常驻异地工作用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员用人单位派驻异地工作证明异地长期居住在异地居住生活且符合参保地规定的人员居住证明异地安置退休退休后异地定居并且户籍迁入定居地的人员居住证明及户籍迁入居住地证明2.长期居住外地90天以上的参保人员应及时申报,未申报而在外地发生的非急诊医疗费用不予报销;3.办理异地就医备案手续后,从登记之日起90天内不能撤销。4.异地结算范围:省内医疗机构为门诊、住院;上海医疗机构为门诊、住院;省外(除上海外)医疗机构为住院。5.异地结算标准:省内是按张家港的目录和报销比例结算;省外是按就医地目录,张家港报销比例结算。6.办理异地就医备案手续的参保人员,在异地定点医疗机构无法实现异地直接刷卡的,参保人员可现金垫付后,凭医院收费票据、住院(门急诊)费用清单、门诊处方底方、住院诊断证明、急诊诊断证明等材料,持社会保障卡到市区医保中心或各镇医保经办机构事后报销。7.报销时限:结算年度为每年7月1日至次年6月30日,当年度内发生的符合我市医保规定的费用最迟应于8月31日前报销,逾期不予办理。申请人本人已阅读居外就医办理须知。本人(签字):代办人(签字):电话:医保经办机构申请类型:□新申请:生效日期:____________□更换地区:原申请日期:____________经办人:年月日