__村(街道)二、发病情况1.发病日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□2.就诊日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□3.发病地点:_________________________________________4.住院医院:____________________5.住院号:_____________________□□□□□□6.住院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□7.出院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□8.入院诊断:□1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他9、临床诊断日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□10.出院诊断:□1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他11.临床分型:1典型,2轻型,3重型,4其他□12.转归:1痊愈,2好转,3死亡(日期:_______年____月____日)□三、症状和体征及一般实验室检查1.起病急:1是,0否□2.乏力:1有,0无□3.发热:1有,0无□如有,则热型为:1双峰热,2稽留热,3驰张热,4其他□4.头痛:1有,0无□5.颜面潮红:1有,0无□6.眶后痛:1有,0无□7.肌痛:1有,0无□8.关节痛:1有,2无□9.胸红:1有,0无□10.结膜出血:1有,2无□11.鼻衄:1有,2无□12.牙龈出血:1有,2无□13.呕血:1有,2无□14.便血:1有,2无□15.血尿:1有,2无□16.呕吐:1有,2无□17.结膜充血:1有,2无□18.眼睑浮肿:1有,2无□19.黄疸:1有,2无□20.皮肤出血点:1有,2无□如有,则出血点为:1散在,2条/线状,3簇状,4其它_________□21.皮疹:1有,2无□
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