00%。【现场核查】核查临床病理讨论会的资料,评价其是否达到预期的目的。访谈调查】询问临床科室在岗医生(20名),采取问卷方式进行满意度调查,满意度≥95%。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,解释病理检查结果,为临床诊断与外科手术方案提供支持。4.17.6.1病理检查的质量管理措施到位。1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量与安全管理工作。2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。3.有科室医疗质量与安全控制指标。4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。9.所有病理纸质资料装订成册,并与相应的电子版本一并存档保存。腊块、玻片等均须有效存放,分址保存。【查阅资料】(时限为1个年度)1.科室质量与安全管理小组的文件,明确组成人员、工作职责。2.抽查质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。3.抽查科室的规章制度、岗位职责、技术规范、诊断规范与操作规程。4.科室质量与安全控制指标。5.科室开展质量与安全评价和内部质量控制的流程与记录。6.装订成册的病理纸质资料。【现场核查】核查建筑设计是否符合有关标准,是否与其危险化学品、生物安全防护级别相适应:核查资料库、蜡块、玻片库,随机抽查20件报告与标本,能查到30年内病理诊断报告中请单与存根,查找到15年内的病理切片、蜡块和阳性涂片和报告发出后2周内的组织标木。10.有合理的实验室室内质控规则,有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控,详细分析失控原因,处理方法及评估临床影响。11.质控资料完整,近三年的相关资料证实制度基本得到执行。
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