成不良后果的,医院将责令改正、通报批评,给予警告,并给予纪律处分。附1:《超药品说明书用药知情同意书》超药品说明书用药知情同意书姓名:性别:年龄:科室:床位:住院号:临床诊断:涉及超药品说明书用药的药品(以下简称被告知药品)名称:规格:剂型:为了您健康利益的最大化,我们针对您的病情,建议使用“超药品说明书用药”。为了让您更好的理解,我们进行如下善意告知:1、您的病情,目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项,权衡患者获得的利益大于可能出现的危险,我们认为被告知超药品说明书用药是您目前最佳治疗方案。2、我们认为,根据您的情况,我们的用药建议符合上述《超药品说明书用药的规定》的具体要求。3、超药品说明书用法不是用于临床试验或科研目的,否则您有权利拒绝接受。4、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解,在医师讲解后您有权利向其提问,并应当得到客观、科学的问答。5、您已经被告知并理解,使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应,包括且不限于:如果发生医疗意外情况或上述不良反应,医生将按有关诊治常规积极救治病人,使您尽快地康复。我声明:经医师告知,我已经充分理解上述情况,同意接受被告知药品的超说明书用药,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或家属(监护人)签名:与患者关系:医师签名:日期:年月日时如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍,由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意(或近亲属要求)对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施,由患者书面授权的自然人(或近亲属)签署本知情同意书。附2:超说明书用药申请表超说明书用药申请表科室:时间:年月日名称:剂型:规格:生产厂家:适应症给药方法给药剂量超说明书使用内容:超说明书使用理由:临床科主任签字:年月日药事管理与药物治疗学委员会意见签字:年月日医务科意见签字:年月日备注
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