北京市建筑施工企业“三类人员”《安全生产考核合格证书》变更、遗失破损补办、注销申请表申请人姓名性别身份证号证书类别□企业主要负责人□项目负责人□专职安全生产管理人员证书编号京建安发证时间申请事项□市内单位变更□证书进京□证书出京□证书遗失补办□证书破损补办□单位更名□姓名、身份证号变更□注销,原因原聘用单位名称现聘用单位名称现聘用单位组织机构代码联系电话本人对上述申报内容真实性负责,如有虚假,愿承担相应责任。申请人(签名):年月日原聘用单位意见同志,已经与我单位解除聘用合同,同意申报。负责人(签名):(公章)年月日现聘用单位意见同志,与我单位签订聘用合同,聘用期自年月日至年月日。其申报材料真实可信,同意该同志申报。负责人(签名):(公章)年月日原省级建设主管部门意见经核查,同意申报。负责人(签字):(公章)年月日现现省级建设主管部门意见□经审查,符合条件,同意办理。□经审查,不符合条件,不同意办理,不符合的原因是。受理人(签字):审查人(签字):(公章)年月日备注□证书信息修改□重新制作证书□收回原证书填表说明:1、市内单位变更须填写“原聘用单位意见”和“现聘用单位意见”并加盖公章。2、跨省变更,先办理调出手续、后办理调入手续。3、进京证书须填写“原聘用单位意见”、原省级建设主管部门意见”和“现聘用单位意见”并加盖公章。4、证书遗失须在公开发行的报纸上“声明作废”。
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