分析,初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接(技术)原因。2、天津维护人员工作没有携带端子排接线图,对端子排上的接线方式不清楚,危险点分析不足、无票作业,凭主观想象,随意动手接线,是造成此次事故的直接原因。四、事故暴露的主要问题:1、天津蓝巢电力检修公司工作人员检修安全及技术工作不规范,技术水平低,在处理给排水泵房0.4kVPC段母联开关的指示灯不亮的缺陷时,使用万用表的直流电压挡测量接线端子的交流量,并短接端子排接线,使交流接入网控直流控制回路,最终造成此次事故。2、天津蓝巢电力检修公司的安全管理、技术管理存在漏洞,工作人员有规不循,安全意识薄弱,检查缺陷时未开工作票,没有监护人,对检修工作中的危险点分析有死角;对设备系统不熟悉,在二次回路上工作未带图纸核对,人员培训存在差距。天津蓝巢电力检修公司安全生产责任制落实存在盲点。3、托电公司在对外委单位管理存在差距,对外委单位工作人员的安全及技术资质审查不力,未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训,对外委单位人员作业未严格把关,未严格执行生产上的相关规定。4、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由500kV#1网控的直流电源供给,网控直流接引到外围设备(多台机组、网控保护直流与外围附属设备共用一套直流系统),交直流端子交叉布置并紧挨在一起,存在事故隐患,使得直流系统的本质安全性差,抵御直流故障风险的能力薄弱。5、托电公司在盘柜接线不合理以及遗留短接线等问题未及时发现并未及时治理,反映出设备管理不到位。虽然已经制定了防止500kV系统全停的措施并下发,对交直流不能混用的问题已经列为治理项目,但工作责任分解还未完成,未将生产现场所有可能引起交流串入直流的具体检修作业点进行分析,反映出基础工作薄弱。
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