乡村医生执业注册健康体检表Р体检医院名称: 体检日期: 年月日Р姓名Р性别Р出生日期Р小二寸免冠近照Р体检单位骑缝章Р工作单位Р出生地Р民族Р既往病史Р家族史Р外Р 科Р甲状腺Р脊柱Р医师签字:Р淋巴Р四肢Р肛门Р关节Р泌尿生殖器Р其它Р内Р科Р血压Р医师签字:Р神经及精神Р肺及呼吸道Р心脏及血管Р腹部器官Р肝Р脾Р其它Р胸部X线透视Р医师签字:Р心电图Р医师签字:Р转氨酶Р乙肝表面抗原Р化验员签字:Р五Р官Р科Р眼Р视力Р右Р矫正视力Р右Р其它眼疾Р医师签字:Р左Р左Р耳Р听力Р右Р耳疾Р左Р鼻及鼻窦疾病Р咽喉Р其它Р主Р检Р结Р果Р(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)Р结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病Р(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)Р 1.心血管病 6.结核病Р 2.脑血管病 7.糖尿病Р 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病Р 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):Р 5.慢性肾炎Р Р体检医院盖章Р Р 主检医师签字: 填写日期: 年月日Р注Р册机关意见Р Р 注册机关盖章Р 填报日期: 年月日Р注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。Р2.体检后此表交注册机关。Р 3.X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
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