山东省医师执业注册健康体检表二〇年月日山东省卫生厅制照片姓名:性别:出生年月:民族:医师资格证书号码:拟受聘医疗机构名称:地址:邮编:联系电话:承检医院:注:本页内容由申请注册本人填写;承检医院需在体检着照片上盖医院公章。基本情况及主要病史体重:kg身高:cm血压:kpa心率:次/分脉搏:次/分药物史:嗜好:家族或遗传病史:既往病史:医师意见:医师签名:内科心:肺:肝:胆:脾:胃:肾:精神、神经:医师意见(初步诊断):医师签名:外科头颈:淋巴结:四肢:脊柱:胸、腹:乳房:肛门:泌尿生殖:皮肤粘膜:医师意见(初步诊断):医师签名:神经科颅神经:病理反射:运动神经:感觉:医师意见(初步诊断):医师签名:五官科视力:左:右:眼底:其他眼疾:听力:左:右:耳道:鼓膜:其他耳疾:口腔粘膜:鼻窦:扁桃体:咽喉:医师意见(初步诊断):医师签名:辅助检查血常规:尿常规:肝功:乙肝表面抗原:胸透:心电图:腹部B超(肝、胆、胰脾、肾):医师意见(初步诊断):医师签名:体检结论主检医师签字:年月日(承检医院公章)注册机关意见注册机关盖章年月日注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;2、体检后此表交注册机关。辅助检查粘贴单
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