广东省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二寸免冠正面半身工作单位彩色照片(加盖体检医出生地民族婚否院公章)既往病史家族史裸眼视力医师意见:矫正视力左右眼眼疾签名:色觉听力医师意见:左右耳疾耳鼻及鼻窦鼻嗅觉咽喉签名:喉粘膜医师意见:口牙及牙龈腔舌签名:呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:发育及营养内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块签名:其他身高厘米体重千克医师意见:皮肤淋巴结外头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器科签名:其他胸片医师签名:心电图医师签名:辅助肝功能检验师签名:检查血常规血型检验师签名:结尿常规检验师签名:果结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病体④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:检1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病789、神经或精神疾病、糖尿病、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:结体检医院盖章果体检日期:年月日医师签名:填表日期:年月日执业机构意执业机构盖章见负责人签名:填表日期:年月日
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