疼痛疗效评估表

龄岁看诊别:□初诊□复诊膆袆您是否同意参与此疼痛评估?□是□否蚄您目前是否感觉疼痛?□是□否莂芈请圈出您目前觉得疼痛的身体部位羄1.前胸2.后背(腰)3.腹部4.下肢(膝盖)肃5.上肢6.头部7.其他肂艿请在下列数字上圈选出最能代表过去24小时内「疼痛最严重」的程度。芇薂袂衿膇螄没有疼痛肁稍微疼痛羀不太舒服莆很困扰膃很严重袁剧烈疼痛羂蚈袇薂蝿螆芆莂请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛?袀£1.早晨起床£2.上午£3.下午£4.晚上腿£5.就寝后£6.全天痛螅问您的疼痛已持续多久了?肂£1.刚开始£2.一周到一个月£3.一个月到三个月£4.三个月以上袂您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒?次数为何?芇?□A.无□B.1~2次□C.3~4次□D.5次以上疼痛对您的影响有哪些??□A.心情?□B.走路能力□C.工作□D.睡眠□E.生活质量服药遵从度??□照时服用□经常服用□偶而服用□痛才吃请问您是否满意目前的疼痛治疗呢??□非常满意□满意□普通□不满意□非常不满意以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse.仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales.仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文