迅速,一般不晚于事故发生后48h。可以选择的事故根源分析方法有很多种,如头脑风暴(Brainstorming)、事故树(FTA)等。4.11.4证据收集在事故调查过程中收集的证据包括:a)物理证据:残余的物料、受损的设备、仪表、管线等;b)位置证据:事故发生时人、设备等所处的位置,工艺系统的位置状态;c)电子证据:控制系统中保存的工艺数据、电子版的操作规程、电子文档记录、操作员操作记录等;d)书面证据:交接班记录、开具的作业许可证、书面的操作规程、培训记录、检验报告、相关标准;e)相关人员:目击者、受害人、现场作业人员及相关人员面谈、情况说明等。4.11.4编制事故报告、落实改进措施4.11.4.1事故调查报告事故调查完成后,需要编制事故调查报告,报告至少包括以下内容:a)事故发生的日期;b)调查初始数据;c)事故过程、损失的描述;d)造成事故的原因;e)调查过程中提出的改进措施。4.11.4.2跟踪落实改进措施企业应规定如何跟踪、落实事故调查小组提出的改进措施。在实际执行改进措施的过程中,可能会发现因为客观条件的限制,某些最初提出的改进措施难以实际落实,或者有更好的方案可以采用,都需要有书面的说明和记录。4.11.4.3调查报告保存期限重大事故报告永久保存,一般事故至少保存5年。除政府要求的报告外,企业应对事故报告保存的期限予以明确。4.11.5未遂事故/事件管理和经验共享企业应制定未遂事故或事件管理程序,鼓励员工报告未遂事故/事件,组织对未遂事故/事件进行调查、分析,找出事故根源,预防事故发生。完成事故、未遂事故调查后,企业要组织开展内部经验交流,同时应注重外部事故信息和教训的引入,提高风险意识和控制水平。4.12符合性审核4.12.1企业应建立并实施工艺安全符合性审核程序,至少每三年进行一次工艺安全的符合性审查,以确保工艺安全管理的有效性。4.12.2符合性审核的范围
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