》申请改制为公司,提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。法定代表人签字:指定代表或委托代理人签字:公司盖章:年月日年月日年月日注:1、提交的文件、证件应当使用A4纸。2、应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。公司股东(发起人)名录股东(发起人)名称或姓名证件名称及号码认缴出资额(万元)出资方式持股比例(%)实缴出资额(万元)出资时间出资方式余额交付期限备注注:①根据公司章程的规定及实际出资情况填写。②“备注”栏填写下述字母:A.企业法人;B.社会团体法人;C.事业法人;D.国务院、省级人民政府、经授权的机构或部门;E.自然人;F.其它。③出资方式填写:货币、非货币。公司董事、监事员、经理情况表姓名职务姓名职务身份证件号码:身份证件号码:(身份证件复印件粘贴处)(身份证件复印件粘贴处)姓名职务姓名职务身份证件号码:身份证件号码:(身份证件复印件粘贴处)(身份证件复印件粘贴处)姓名职务姓名职务身份证件号码:身份证件号码:(身份证件复印件粘贴处)(身份证件复印件粘贴处)公司董事会成员、监事会成员、经理审查意见经审查,董事、监事、经理符合有关法律、法规规定的任职资格,不存在以下情况:1、无民事行为能力或者限制民事行为能力;2、因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序,被判处刑罚,执行期满未逾五年,或者因犯罪被剥夺政治权利,执行期满未逾五年;3、担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业的破产负有个人责任的,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年;4、担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人,并负有个人责任的,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年;5、个人所负数额较大的债务到期未清偿。审查人盖章(签字):注:“审查人”是指选举、委派、指定、任命、聘任董事会成员、监事会成员、经理的股东会、董事会、股东或投资人。
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