姓名:性别:年龄:岁病区:床号:住院号:单位/住址:临床诊断:已施手术:标本名称:?1、手术及其他方式所产生(取得)的离体组织/病理标本均需送病理检查,以明确或确定临床诊断,并有效指导临床治疗。如拒绝病理检查,可能致某些隐匿性疾病无法明确诊断而延误治疗,一切后果将由患者及家属自行承担。2、因社会风俗、家庭因素、患者自身因素,强烈要求_______________________________________,一切法律责任由当事人及家属承担。3、传染性疾病标本任何原因不能交与患者家属处理。4、其他:谈话医师:年月日患者本人或亲属接收标本时间:________年_____月_______日,对上述有关病理检查的必要性已经知晓,经慎重考虑,意见为:_1、同意病检;2、拒绝病检_;3、自行处理。请写明意见:___________________________________患者本人签名:代签人签名:代签人与患者的关系:签字人单位:年月日注:本同意书由患者本人签名。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其直系亲属签字,没有直系亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
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