特图)(二)现场调研1、调查时间:2014年06月16日—06月27日2、调查地点:全院护理单元3、调查对象:胰岛素注射患者4、调查方式:自制胰岛素规范使用评定表5、调查者:糖尿病专科小组成员6、调查例数:112例7、规范性:63.86%8、不规范性:36.14%(三)改进前调研结果影响因素次数累计百分比宣教不到位3833.93%患者记不住3262.60%知识缺乏1979.46%陪护人员不固定1391.07%缺乏教育资源696.42%其他4100%(四)目标设定1、改善值(20.10%)=现状值(36.14%)×改善重点(79.46%)×圈能力(70%)2、目标值(83.96%)=现状值(63.86%)+改善值(20.10%)(五)解析1、要因分析2、真因验证四、对策拟定(5W1H)(对策拟定表)五、对策实施与检讨(PDCA)六、2014年第三季度再次进行资料收集及分析原因七、效果确认(一)有形成果(二)无形成果(雷达图)八、标准化九、残留问题与检讨(一)对残留问题的解决方向:对管理工具的运用不熟悉。加强管理工具的学习及运用。由于实施时间短,远期效果无法呈现,需持续进行效果维持持续监控和效果维持。(二)心得感想1、提供展示才华的平台。2、督促我们思考。3、发挥团队凝聚力,共同解决问题,实现目标。十、下期活动主题(一)选题过程:根据全院糖尿病病人发生的不良事件中,低血糖发生率占20%。临床工作中存在护理人员对低血糖认识不足,防范意识较弱,责任心不足;健康教育效果差等问题,品管圈成员通过头脑风暴法选出了下期活动的主题。(二)下期活动主题:降低糖尿病患者低血糖的发生率。(三)选题理由:低血糖常见于糖尿病患者治疗过程中最常见的不良反应,它会直接导致心脑血管意外,以致危及生命。因此根据临床上病人经常会出现的低血糖问题,经过集体投票,我们拟定下期主题“如何降低糖尿病病人低血糖发生率?”