新生儿先天性心脏病筛查同意书

94%,或右手与任一足经皮血氧饱和度差异>3%者,于2—4小时内重复测定后,结果无变化者新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根婴儿于年月日在医院接受了新生儿先天性心脏病筛查,经评估婴儿存在以下风险,建议于7日内至医院进行先天性心脏病诊断:心脏杂音:□无□一级□二级□三级□四级□五级□六级右手血氧饱和度:任意脚血氧饱和度:婴儿监护人(签字):监护人联系电话:转诊医师(签字):转诊日期:(左联服务机构留存,右联交至服务对象)新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊单存根医院:婴儿于年月日在接受了新生儿先天性心脏病筛查,经评估婴儿存在以下风险,现转诊到你院进行先天性心脏病诊断:心脏杂音:□无□一级□二级□三级□四级□五级□六级右手血氧饱和度:任意脚血氧饱和度:转诊医疗机构(盖章):转诊医师(签字):转诊日期:郑州市新生儿先天性心脏病筛查阳性转诊登记本筛查机构:登记时间:筛查序号婴儿姓名民族详细地址联系人联系人与婴儿关系联系方式转诊医疗机构转诊医师签名郑州市新生儿先天性心脏诊断登记本诊断机构:登记时间:序号婴儿姓名性别出生日期母亲身份证号诊断信息诊断结果诊断日期诊断医师签名新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单存根婴儿于年月日在医院接受了新生儿先天性心脏病诊断,经评估婴儿存在以下风险,建议至医院进行先天性心脏病评估、治疗:□动脉导管未闭PDA□房间隔缺损ASD□室间隔缺损VSD□肺动脉瓣狭窄PS□法洛四联症TOF□HD□先天性卵圆孔未闭PFO□其他心脏病:婴儿监护人(签字):新生儿先天性心脏病诊断阳性转治单医院:婴儿于年月日在接受了新生儿先天性心脏诊断,经评估婴儿存在以下风险,现转诊到你院进行先天性心脏病评估、治疗:□动脉导管未闭PDA□房间隔缺损ASD□室间隔缺损VSD□肺动脉瓣狭窄PS□法洛四联症TOF□HD□先天性卵圆孔未闭PFO□其他心脏病:转诊医疗机构(盖章):转诊医师(签字):转诊日期: