书我已认真阅读并了解《省卫生和计划生育委员会贵州省教育厅贵州省人力资源和社会保障厅贵州省中医药管理局关于做好2018年本科层次农村订单定向免费医学生招生录取工作的通知》(黔卫计函〔2018〕65号)文件,我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责,如有弄虚作假,我愿接受处理,并承担一切后果。考生签字:家长签字:年月日年月日考生户籍考生户籍所在地:市(州)县(市、区、特区)乡(镇、街道)户籍登记日期:年月日父(母)户籍父(母)户籍所在地:市(州)县(市、区、特区)乡(镇、街道)户籍登记日期:年月日考生就读学校填写高一就读学校就读时间年月至年月班主任签字高二就读学校就读时间年月至年月班主任签字高三就读学校就读时间年月至年月班主任签字责任承诺我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查,填报的内容是真实、有效的,如有虚假,愿承担一切责任。审查人签字:(公章)年月日县级教育行政管理部门填写考生于年月至年月就读学校,于年月高中毕业。学籍号(毕业证书号):审查人签字:(公章)年月日户籍所在地派出所县(市、区、特区)招生办市(州)招生办省级招生监察办审查意见:审查人签字:(公章)年月日审查意见:审查人签字:(公章)年月日审查意见:审查人签字:(公章)年月日审查意见:审查人签字:(公章)年月日备注:1、户籍所在地派出所一栏中,考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在《2016年普通高考专项计划招生农村区域目录》里的,不需要到户籍所在地派出所签字盖章;2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在《2016年普通高考专项计划招生农村区域目录》里的,可到户籍所在地派出所查询是否为2015年6月1日(不含2015年6月1日)前公安机关登记的农业户口;3、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页;4、本表一式三份,省招生考试院、市(州)招生办、县(市、区、特区)招生办各一份。
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