__________________________*个人邮箱:_______________________________________单位客户*单位证件类型:□营业执照□组织机构代码证□其他*单位证件号码:________________________________________*单位邮箱:_*对公账户开户行:___________________*单位对公账号:__________________________________*单位电话:____________________*单位传真:_________________________邮政编码:______________*经办人:________*证件类型:_______*证件号码__________________*联系电话:________________*通信地址:________省_______市_______区(县)_______________________________________________________2.代办人信息(代办人填写,带*为必填项)*代办人:__________*证件类型:_______*证件号码____________________*联系电话:_________________3.*申请办理业务□中原通储值卡申领□中原通记账卡申领□电子标签申领4.*车卡绑定绑定车牌:车牌颜色:□蓝□黄□黑其它:________车辆类型:车型分类:□一类□二类□三类□四类5.车辆安装确认资料安装防爆膜□有(建议自行割膜后安装)□无办理人声明:兹声明以上所填写的内容属实,接受并同意《河南省高速公路ETC电子标签/中原通卡使用章程》。办理人签字:日期:年月日免责声明:本公司郑重声明:因割膜对车辆性能造成的影响,本公司不予承担责任。营业网点:____________网点经办人:
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