法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况证明表申请人:工作单位:住所地(经常居住地):申请人及共同生活的家庭成员月收入状况姓名关系工资性收入(元)生产经营性收入(元)其他收入(元)合计(元)本人总计家庭人均收入(元)资产状况房产:□无□有套,平方米汽车(经营性运输工具除外):□无□有现金、存款、有价证券等资产:元重大支出本人承诺以上内容真实无误,如有不实,将承担相应法律后果。申请人或者出证单位(公章)法定代理人(签字):联系电话:年月日年月日注:1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的,申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的,申请人仅填报个人情况。3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
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