法律援助申请人经济状况证明表Р申请人: 工作单位:Р住所地(经常居住地):Р申请人及共同生活的家庭成员月收入状况Р姓名Р关系Р工资性Р收入(元)Р生产经营性Р收入(元)Р其他Р收入(元)Р合计(元)Р本人Р总计Р家庭人均收入(元)Р资产Р状况Р房产:□无□有套, 平方米Р汽车(经营性运输工具除外):□无□有Р现金、存款、有价证券等资产: 元Р重大Р支出Р本人承诺以上内容真实无误,如有不实,将承担相应法律后果。Р申请人或者出证单位(公章)Р法定代理人(签字): 经办人: 联系电话:Р Р 年月日年月日Р注:1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的,申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。Р 2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的,申请人仅填报个人情况。Р 3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
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