织,溃疡底部腐痂和(或)痂皮覆盖。处理:只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深度和分期。新入科病人当班护士全面评估患者皮肤情况,并进行Braden评分Braden评分<17分,全身皮肤完好评分≤12分,一周评2次记录护理记录单一周评1次暂未发现压疮已发生压疮采取预防措施①更换体位:每2h翻身一次。②使用减压装置:使用各种减压垫和减压敷料,勿使用环形垫作为减压装置。③皮肤护理:保持皮肤干爽,床单平整、清洁无遗漏物;每日温水擦浴,根据病情还可喷保护膜、贴肛袋等。④营养支持:根据病情需要及时为病人补充营养。⑤班班交接皮肤情况,记录护理记录。报告护士长,并填写压疮报告单护士长现场查验24h内报告护理部护理部现场查看、组织压疮小组会诊并定期检查可疑深部组织损伤:局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水肿、硬结。处理:局部完全减压;贴水胶体敷料保护,有水疱者低位引流,观察发展趋势。Ⅰ期:受压处有指压不变的红肿与周围组织比较,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。处理:局部完全减压;贴水胶体敷料保护,促血运。循环Ⅱ期:表皮和真皮缺失;可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。处理:促进上皮爬行,保护新生上皮组织防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破裂的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤再用无菌敷料包扎。Ⅲ期:全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。处理:清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。一般用生理盐水清洗伤口,若为溃疡较深、引流不畅者,可用3%的过氧化氢溶液冲洗,清创后用无菌敷料覆盖,定时更换敷料(7天),若有渗液应及时更换。Ⅳ期:全层伤口,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落或焦痂,常有潜行和窦道。处理:同Ⅲ期间
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