深圳市残疾人自主创业启动资金扶持申请表创业实体名称成立时间经营地点统一社会信用代码号经营类型□个体工商户□企业(含个人独资企业)□民办非企业经营范围申请人开户银行银行支行银行帐号法定代表人(及合伙人)/负责人/经营者信息姓名性别出生日期残疾证号残疾类别及等级户口所在地联系电话合伙人情况有无深户残疾人合伙人□有(名深户残疾人合伙人)□无合伙残疾人基本情况合伙残疾人姓名:合伙残疾人残疾证号:合伙残疾人户籍所在街道:合伙残疾人联系电话:申请扶持金额□2万元(适用于“1-2名户籍残疾人自主经营的个体工商户、企业、民办非企业”)□3万元(适用于“3名及以上户籍残疾人集体开办且参与经营的企业、民办非企业”)单位承诺本企业为首次申请该项扶持,不存在重复申请行为,以上申报情况属实,如有虚假,愿意退回已取得的扶持资金,并接受相关法律法规的处理。申请人签名:(公章)年月日街道残联现场核实1.固定经营场所□有□无;2.是否正常经营□是□否;3.其他情况:现场核实人员签名:年月日街道残疾人联合会审核街道残疾人联合会核实意见:该申请人情况□属实(□不属实),经审核,拟□同意(□不同意)给予残疾人自主创业启动资金扶持人民币元(金额大写:)。审核人签名:(公章)年月日区残疾人联合会审批区残疾人联合会审批意见:该申请人情况□属实(□不属实),经审核□同意(□不同意)给予残疾人自主创业启动资金扶持人民币元(金额大写:)。审批人签名:(公章)年月日
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