食品生产加工小作坊生产许可申请书

食品生产加工小作坊生产许可申请书□首次□变更□延续□补领?申请人名称:(签字或盖章)申请日期:年月日声明按照《湖北省食品安全条例》及《湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理办法(试行)》要求,本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。特此声明。(签字或盖章)年月日一、申请人基本情况申请人名称经营者(负责人)姓名食品生产加工小作坊生产许可证编号(变更、延续申请时填写)营业执照注册号社会信用代码(身份证号码)住所(经营场所)生产加工地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项或补领原因(变更、延续、补领申请时填写)备注二、经营者(负责人)及主要从业人员序号姓名身份证号岗位及职务文化程度、专业三、产品信息表(具体填写参照《食品分类目录》)序号食品类别类别编号类别名称品种明细四、食品生产主要设备、设施清单序号名称规格/型号用途数量《食品生产加工小作坊许可》申请审核意见表经营者名称法定代表人(负责人)社会信用代码(身份证号码)食品生产加工小作坊许可证编号(变更、延续时填写)住所省(区/市)市(区/州)县(市/区)乡(镇/街道)村(路)门牌号码生产加工地址省(区/市)市(区/州)县(市/区)乡(镇/街道)村(路)门牌号码食品类别(备注)是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字: 年月日审核意见审核人员签字: 年月日审批意见审批人员签字:年月日日常监督管理机构日常监督管理人员核发《食品生产加工小作坊许可》情况登记表经营者名称许可证编号发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份,副本份。领取人签字(盖章): 年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注