医师执业证书遗失补办申请表Р姓名Р性别Р近期小二寸免冠正面半身彩色照片Р出生日期Р年月日Р民族Р毕业学校Р学历Р身份证号码Р联系Р电话Р工作单位Р工作Р地址Р医师执业级别: □执业医师□执业助理医师Р医师执业类别: □临床□中医□口腔□公共卫生Р医师资格证书编码:Р医师执业证书编码:Р提交材料目录:Р1、登报公告原件(一个月前市级以上报刊挂失声明);Р2、本人书面申请(一份);Р3、单位证明(一份);Р4、身份证原件及复印件,验原件留复印件(一份);Р5、医师资格证书原件及复印件,验原件留复印件(一份);Р6、近期小2寸免冠正面彩色照片1张;Р7、其他。Р以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。Р申请人签名: 年月日Р单位初审意见:Р负责人签字:Р公章Р年月日Р卫生行政部门意见:Р负责人签字:Р公章Р年月日Р备注:
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