人郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。本人对声明内容的真实性负责。声明人(签字):xxxx年x月x日歌舞娱乐场所申请登记表(正面)申请事项设立□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况申请人xxx住所铁力市X街X小区X楼X号工商营业执照地址填写注册资本人民币X(万元)经济类型按工商执照填写使用面积按房照填写(㎡)包间数量据实填写核定人数人占地不少于1.5㎡从业人数据实填写场所电话/传真法人姓名xxx电话可不填移动电话xxxxxx证件类型身份证证件号码xxxxxxxxxxxx户籍所在地址按身份证地址填写负责人姓名xxx电话移动电话证件类型身份证证件号码xxxxxxxxxxxx户籍所在地址按身份证地址填写资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额(万元)出资比例张X70%王X30%如果是个人独资可只填法人联系人本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。申请人(签章):年月日移动电话电话/传真申请人提交的申请材料列表(背面)序号项目提交情况(提交的打“√”)1登记表必备2营业执照副本必备3场所合法使用证明必备4投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明必备5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明必备6场所内部结构平面图必备7《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》必备8环境保护行政部门出具的批准文件必备9申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的,还应当提交商务主管部门的批准文件必备
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