投资人、法定代表人或者主要负责人声明

投资人、法定代表人或者主要负责人声明Р姓名: Р身份证件号: Р户籍所在地(常住地): Р担任: □娱乐场所投资人Р□娱乐场所法定代表人Р□娱乐场所主要负责人Р郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。Р本人对声明内容的真实性负责。Р声明人(签字): 年月日Р歌舞娱乐场所申请登记表(正面)Р申请事项Р设立□延续□补证□Р送达方式Р自取□挂号信□快递到付□Р申请类型Р内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□Р台湾独资□外商独资□中外合资合作□Р基本情况Р申请人Р住所Р注册资本Р(万元)Р经济类型Р使用面积Р(㎡)Р包间数量Р核定人数Р从业人数Р场所电话/传真Р法Р人Р姓名Р电话Р移动电话Р身份证件类型Р证件号码Р户籍所在地址Р负Р责Р人Р姓名Р电话Р移动电话Р身份证件类型Р证件号码Р户籍所在地址Р资Р本Р构Р成Р投资方名称或姓名Р国家或地区Р出资额(万元)Р出资比例Р联系人Р本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。Р申请人(签章): 年月日Р移动电话Р电话/传真Р申请人提交的申请材料列表(背面)Р序号Р项目Р提交情况(提交的打“√”)Р1Р登记表Р2Р营业执照副本Р3Р场所合法使用证明Р4Р投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明Р5Р投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明Р6Р场所内部结构平面图Р7Р《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》Р8Р环境保护行政部门出具的批准文件Р9Р申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的,还应当提交商务主管部门的批准文件