器伤发生时间联系电话职业用工情况既往是否接种乙肝疫苗□是(共次)①≤5年②≥5年□否病原学检查情况受伤前3个月6个月12个月Anti-HIV()()()()HBsAg()()Anti-HBs()()Anti-HBC()()Anti-HCV()()()()病人资料病人姓名科室床位病历号病人的传染性□已知:①乙肝②丙肝③爱滋病④梅毒⑤其他□未知病原学检查情况Anti-HIV()HBsAg()Anti-HBs()RPR()其他:暴露锐器伤事件描述锐器伤发生地点锐器伤暴露部位锐器物品种类□未使用注射针□使用后注射针□留置针□头皮针□缝针□真空采血器□外科器械□玻璃物品□其它(请详述):锐器伤时的操作□采血□放置导管等□手术□配制液体□皮内、皮下或肌肉注射□整理清洗器械□其它(请详述):锐器伤的环节□打开针头套□未对准或戳破□加药时□套回针头套□分开针头及针筒弯曲或折断针头□他人之意外扎伤□分合器械如装上或取下刀片□整理或清理物品□尖锐物品穿出收集盒□尖锐物品隐藏于其它物品中□使用时破碎物□其它(请详述):锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液□是□否□未知锐器伤时是否戴手套□是(戴单层手套)□是(戴双层手套)□否受伤次数□首次受伤□曾经受伤(总共次数次)锐器伤后处理□挤血□冲水□擦安尔碘、碘酒或酒精□病人抽血检查院感科意见:、院感科负责人签名:时间:浙江省中医院医务人员锐器损伤职业暴露登记申批表(2)医师预防性治疗/随访意见:1.预防性药物治疗药物给药时间乙肝高价免疫球蛋白□24小时内乙肝疫苗□24小时内□1个月□6个月长效青霉素□当天□第2周□第3周2.检测项目及检测时间检测项目检测时间HbsAg、抗-Hbs□当天□3个月□6个月ALT、AST□当天□1个月□3个月□6个月RPR□当天TPHA\RPR□1个月相关部门审批主管部门意见:审核人签名:时间:业务院长意见:审批人签名:时间:
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