道路货物运输经营许可证(除危险货物)变更、换发、遗失补办、注销申请表基本信息道路运输经营许可证号业户名称营业执照注册号注册地址法定代表人联系电话办理人联系电话经营范围申请种类变更项目变更前内容变更后内容业户名称注册地址法定代表人营业执照注册号换发(此栏注明申请原因)遗失补办(此栏粘贴从报纸上剪下的遗失声明,并注明遗失声明的日期、所刊登的报纸名称及版面)注销(此栏注明申请注销的经营范围)承诺声明:我声明本表及其他其相关材料中提供的信息均真实可靠。除本次备案登记的变更事项外,其他均未改变。我知悉如此表中有故意填写虚假信息,我取得的道路运输经营许可被撤销。(单位公章)负责人签名:年月日年月日以下由道路运输管理机构填写受理和形式审查申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。(受理和审查人签名)年月日文书制作和送达(制作和送达人签名)年月日许可证发放原许可证编号新许可证编号领证人(签字)年月日备注:1、内资、外商投资、港澳服务提供者从事经营性或者非经营性危险货物运输办理本项业务时,应到有办理权限的机构申请。2、本项业务涉及重新制作《道路运输经营许可证》的,运政管理机构应当将新制作的《道路运输经营许可证》复印附后,存档备查。
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