山东省医师执业注册健康体检表二〇年月日山东省卫生厅制姓名:性别:照片出生年月:民族:医师资格证书号码:拟受聘医疗机构名称:地址:邮编:联系电话:承检医院:注:本页内容由申请注册本人填写;承检医院需在体检着照片上盖医院公章。基本情况及主要病史体重:kg身高:cm血压:kpa心率:次/分脉搏:次/分药物史:嗜好:家族或遗传病史:既往病史:医师意见:医师签名:内科心:肺:肝:胆:脾:胃:肾:精神、神经:医师意见(初步诊断):医师签名:外科头颈:淋巴结:四肢:脊柱:胸、腹:乳房:肛门:泌尿生殖:皮肤粘膜:医师意见(初步诊断):医师签名:神经科颅神经:病理反射:运动神经:感觉:医师意见(初步诊断):医师签名:五官科视力:左:右:眼底:其他眼疾:听力:左:右:耳道:鼓膜:其他耳疾:口腔粘膜:鼻窦:扁桃体:咽喉:医师意见(初步诊断):医师签名:辅助检查血常规:尿常规:肝功:乙肝表面抗原:胸透:心电图:腹部B超(肝、胆、胰脾、肾):医师意见(初步诊断):医师签名:体检结论主检医师签字:年月日(承检医院公章)注册机关意见注册机关盖章年月日注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;2、体检后此表交注册机关。辅助检查粘贴单注:本表正反面打印到A4纸上
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