山东省护士执业注册健康体检表Р姓名Р性别Р出生年月Р照片Р身份证号Р联系电话Р工作单位(毕业院校)Р请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)Р精神病有□无□癫痫病有□无□Р癔症有□无□严重的神经官能症有□无□Р吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□Р慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□Р传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□Р内Р科Р血压Р/ mmHgР心脏Р医师意见Р签字Р呼吸系统Р腹部器官Р神经系统Р其他Р外Р科Р身高Р cmР体重Р kgР医师意见Р签字Р皮肤Р颈部Р脊柱Р四肢关节Р肛门生殖器Р其他Р眼Р科Р裸眼视力Р右Р矫正视力Р右Р色觉功能Р医师意见Р签字Р左Р左Р眼底Р其他Р耳Р鼻Р喉Р听力Р左耳米右耳米Р医师意见Р科Р签字Р唇腭Р嗅觉Р耳鼻咽喉Р其他Р心电图检查Р 医师签名:Р胸部X线检查Р 医师签名:Р腹部超声检查Р 医师签名:Р化验单粘贴处Р(必查项目:血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能)Р主检医师意见: 签字: 体检医院公章Р 年月日
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